疼痛科 刘晓明 卢振和主任
      谭某，男，66岁。患有糖尿病15年多，血糖一直得到较好的控制。但在3个月前，谭某突然出现间歇性疼痛。开始是两只手掌疼痛，后来发展到两个脚掌的脚趾也出现疼痛，最后从间歇性疼痛变成持续性疼痛。疼痛的感觉就像有很多小针在扎，有火烧火烧的感觉。自己搞点药膏贴贴，用艾条灸灸，吃些“芬必得”止痛啦，也没见好转。每日疼痛时间由开始的半个小时慢慢延长到约18小时，入睡后疼痛也没见明显的改善，有时候甚至痛醒，痛的时间长了，甚至还想过了结自己算了。家里人担心他真的想不开，于是就带他到疼痛科就诊，一查，原来是糖尿病性神经痛惹的祸。
那什么是糖尿病性神经痛呢？
      糖尿病性神经病是糖尿病最常见的并发症之一。即使血糖控制良好，神经痛也会发生。随着患病时间的延长，发病的机会将会增高，比如，患病二十年以上的患者，将有八成的可能会发生糖尿病性周围神经病。表现为手掌脚掌的麻木或疼痛，往往以足部多见。由于患者足部感觉减退，导致机体自我保护机制不能很好地起作用，当足部受到伤害时而不自知，加上糖尿病患者的愈合能力以及血供本身就不好，常会导致溃疡和感染，经久不愈，最后可能不得不截肢。经统计，2009年全美糖尿病花费估计在1800亿美元左右，大部分花费在糖尿病并发症，又有相当大的比例用在糖尿病足溃疡以及截肢方面。
      糖尿病性神经痛的发病原因尚未完全明确，现在主要认为与糖尿病引起的糖、脂肪、磷脂等代谢障碍及由于周围神经等的滋养血管的动脉硬化、中外膜肥厚、玻璃样变性甚至闭塞等血管性障碍有关。致使神经纤维节段性脱髓鞘性变化，轴索膨胀变性、纤维化及运动终板肿瘤等。病变主要见于周围神经、后根，亦可见于兴奋髓后索及肌肉。
      糖尿病性周围神经病变通常出现在糖尿病早期，起病隐匿、进展缓慢，临床表现变异很大，神经小纤维病变初期无症状或症状轻微，甚至采用肌电图方法亦不能发现异常。随着病情的发展患者体现症状包括：肢体麻木、对称性下肢疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛、感觉异常、冷热交替感、感觉过敏，所有症状都有夜间加重的倾向。值得注意的是，有的糖尿病神经病变不但没有上述疼痛症状，反而表现为对疼痛、温度的感觉功能下降。所以一般只有出现糖尿病性周围神经病变的症状和体征，患者方能自行寻医治疗，但这往往已经错过了治疗糖尿病性周围神经病变的最好时机，增大了患者康复的时间和难度。对于糖尿病性周围神经病变及早明确诊断，有助于及时有效地医学干预，从而可能减慢或停止病情进展甚至逆转。早期发现是糖尿病性周围神经病变治疗良好预后的重要前提。  
      如何预防与治疗糖尿病性周围神经病变呢？
      1、使用药物严格平稳地控制血糖
      因为血糖代谢的紊乱会加速糖尿病性周围神经病变的恶化。规范的使用药物平稳地控制血糖可明显减轻糖尿病性周围神经病变的发生；
      2、 重视饮食疗法、运动疗法
      血糖控制药物的应用并不能完全杜绝并发症的发生和发展，所以配合饮食治疗、运动治疗有利于糖尿病性周围神经病变病情的预防和康复。
      3、 出现症状应尽早就诊治疗
      随着医学越来越进步，治疗糖尿病性神经痛方法也越来越多：
     1） 药物治疗：阿米替林，加巴喷丁，普瑞巴林等药物可明显减轻糖尿病性神经痛所引起的烧灼痛、针刺痛、感觉异常、感觉过敏等不适症状。
     2）交感神经的阻滞：包括星状神经节阻滞和腰交感神经节阻滞。可改善组织器官的血供，改善异常的血液流变学指标，包括降低全血高黏度及红细胞压积等而加快血液循环，调节异常变化的内分泌系统。
     3）医用臭氧治疗：包括臭氧灌注、皮下臭氧注射、椎旁臭氧注射，大、小自血疗法等等，利用其良好的渗透力，直接作用在伤口表面及周围组织及深部，达到杀菌、消炎、营养、通血管作用。
     4）脉冲射频松解外周神经卡压痛：糖尿病患者原有神经的易脱髓鞘性，更倾向在椎间盘周围、肌纤维管中、肌筋膜劳损粘连处的部位发生卡压，出现神经性疼痛。在疼痛科可用射频安全靠近被卡压的神经外围的软组织，42℃脉冲式电流加温以解除神经的压迫性刺激，增加血流，解除疼痛。

       糖尿病患者一定要学会怎样吃。吃什么、什么时候吃、吃多少，不但直接影响血糖，还对神经病变的防治起到关键作用：
      1.  不挑食。平衡的饮食应包括碳水化合物、水果、蔬菜、奶制品、肉类、禽类、鱼类和健康的脂肪。
      2.  少食多餐。糖尿病引起的神经损伤和疼痛会让食欲下降，同时味觉也变差，因此少食多餐更可行。建议每天吃3次少量的正餐，外加3次健康小吃，分别为早饭和午饭之间一次、午饭和晚饭之间一次和一次夜宵
　  3.  吃“健康的糖”。“健康的糖”指的是全麦谷物、水果、蔬菜和低脂牛奶。去超市，要选新鲜的食物，少买罐头、盒装食品和冷冻食品。要挑选加工程序最少的食物，不买已加工好的或半成品食物。
　  4.  养成阅读食物成分标签的习惯，严格遵守规定食量。随身携带糖尿病饮食手册，保证随时可以查看。买一套能测量的杯子和勺子，方便自己测量摄入量。如果某天摄入过多，就在第二天的食物中减去多出的量
　  5.  避免饮酒。酒精有神经毒性，还会导致血糖波动。对于糖尿病患者来说，饮酒会引起疼痛、麻木等症状。美国糖尿病协会建议，女性每天不要超过1杯，男性每天不要超过2杯。另外，千万别空腹饮酒。
　 6.  少吃油。患者应该坚持每天只吃3—5份脂肪。“1份”的量为1茶匙的橄榄油或人造黄油。请注意，“清淡、低盐”食物并不都是“低脂”食物。不要吃快餐食品。一顿快餐食品摄入的脂肪量相当于应该一周摄入的量。
随着人们生活水平的不断提高，糖尿病的发病率迅速上升。糖尿病神经病变是糖尿病的慢性并发症之一，随着时间的延长，有90%以上的糖尿病患者被诊断合并糖尿病周围神经病变，很多人没有重视，因此病情恶化致残甚至丧失生命。所以，糖尿病患者尤其是糖尿病初期的患者一定要加强认识，因为即使在血糖得到较好控制后，仍然有较大比例的糖尿病周围神经病变发生，所以不能仅凭控制血糖就万事大吉了，同时还要积极采取有效措施预防或减缓糖尿病性周围神经病变的发生。如果及早重视，防患于未然，把糖尿病性周围神经病变控制在糖尿病初期，使其预后良好，就能使糖尿病患者依然享受到与正常人同样高质量的生活。