疼痛是什么？作为疼痛医师的立场，我们认为疼痛是神经发出了异常信号，神经受伤了神经在呼救。疼痛科医师要做什么？要找出神经异常的地方和原因，去除神经受刺激、受压迫的原因，恢复神经的正常血流。缓解疼痛的目的是保护神经正常功能。
     射频镇痛是什么？是应用一种类似无线电频率的超高频电流到人体的疼痛部位辨别神经、调整神经或热凝神经达到缓解疼痛的目的。人体生物电流频率与民用交流电频率相近均是560Hz左右,因此人体接触交流电时心脏容易被干扰而停跳。50年代制造出第一部300-600kHz超高电流频率的可安全用于人体的医用仪器，因该仪器使用的频率接近无线电发射机的电流频率而命名为射频仪。射频电流通过针尖电极使其周围的生物组织中的离子物质摩擦产热，达到一定的高温则消融毁损了针旁2mm的细胞或组织，不论是神经、肿瘤还是肌肉。体外实验显示射频加热至41－45℃时开始出现神经传导阻滞，60℃时较小的感受痛温觉的Aδ和C纤维传导被阻滞，60-65℃时出现蛋白凝固，70℃～75℃时神经纤维被破坏， 80℃时组织起焦痂，但传导触觉的Aa、Aβ纤维的功能仍被保存，既缓解疼痛又能保留触觉，但温度高于85℃将无选择性地破坏所有神经纤维。射频套针的针杆包有绝缘层，仪器发生的电流仅传递至针的裸露尖端上，治疗时只需像神经阻滞那样将射频针尖经穿刺到达靶点组织上。射频仪具有神经测试功能，在50Hz0.5V 以下的电压引出疼痛,但在2Hz频率下大于感觉刺激阈值1倍的电压或达到1.2V电压仍不出现肌肉运动时，可推测针尖附近3mm以内无运动神经经过或运动神经处于髓鞘的保护之下，此时加热毁损感觉神经不会伤及运动功能。射频热凝神经的物理性阻滞镇痛效果比注射酒精、苯酚、甘油或阿霉素等化学性破坏性神经阻滞好，没有药液的毒性、流动性、扩散方向和范围难以控制的缺点，并发症和死亡率很低，公认神经射频毁损技术比注射破坏神经的方法科学而有效。50年代开始应用射频消融治疗三叉神经痛取得良好疗效,以后用于脊神经后支、脊神经后根节的毁损以治疗顽固性疼痛。70年代以后生产专门用于疼痛治疗的射频仪，一根0.5mm直径的电偶电极具有可同时监测组织的阻抗、针尖温度和针尖输出电流、频率和时间的性能。通过监测，医生可可辨别针尖的组织和神经的性质，调节针尖加热的电压、功率、温度、频率和时间，控制针尖加热的程度或毁损面积的大小，射频消融是一种精确、安全的物理性神经破坏性阻滞技术。
      2001年以来,我科应用了CT或X线影象引导,静脉麻醉镇痛和细心的调节射频温度，达到整个治疗过程中病人完全无痛，治疗后有效镇痛的同时能保留脸部的感觉和运动功能的完美效果。三叉神经痛是一种“天下第一痛”，癫痫性的面痛发作起来患者完全失去了做人的尊严，剧烈的疼痛常引起血管严重收缩致脑梗塞或心肌梗塞。三叉神经痛的原因是脑内血管硬化压迫了神经根，如果不愿意开颅去除原因是，神经毁损可起到戏剧性的较长期的镇痛作用，也就是说医生毁损了三叉神经但保护了患者的高级中枢神经功能。腰交感神经节射频和星状神经节射频，对带状疱疹后遗神经痛和病理性神经痛有很好的镇痛效果。虽然神经毁损有着肯定的镇痛效果，但其仅仅是对顽固性神经痛的无奈的治标疗法。传入神经破坏后会产生皮肤麻木、异感、运动障碍甚至神经病理性疼痛的多种弊端，严重限制了射频消融技术的使用范围和射频仪器的开机率。
      肌筋膜疼痛综合症，疼痛门诊中一种比椎间盘突出症更为常见的疾病，我科应用射频热凝松解粘连的肌筋膜疤痕或挛缩点，比以往使用的其他松解方法更有效和安全。将射频针到达和热凝肌筋膜炎的触痛点，可达到分离组织粘连、松解挛缩和促进局部组织血流供应和烧灼局部增生的末梢神经的作用。仪器具有的神经刺激功能可辨别针尖所在组织的性质和针尖周围至少3-5mm以外的重要神经，变为医生准确避开神经的有效手段。尤其适合在含有重要神经的颈部或臀部等肌筋膜区域，如斜角肌、梨状肌区、椎间孔附近和大腿根部等处的治疗。射频松解技术灵活可控，能较好适应各个病人的具体情况，当治疗期间出现不舒服时可随时中止操作。治疗时在肌筋膜上的固定压痛点注射1%利多卡因1ml，射频加热至75℃持续20”，在相距1—2cm左右再向着疼痛的中心点进针作射频热凝。目的是松解局部挛缩粘连的肌筋膜，毁损局部异常增生的末梢神经，增加局部肌肉的血液供应，对肌筋膜粘连或挛缩性疼痛的治疗效果极好，复发率低。由于射频消融松解了病变神经周围卡压的软组织，既解除外周神经痛又可改善病变神经的血供，为此治愈了不少如臀梨肌卡压干性坐骨神经痛、斜角肌卡压干性臂丛神经痛和顽固性膈肌痉挛等疑难杂症。我科还在B超引导下已初步成功施行坐骨神经、臀上皮神经、股外侧皮神经、股内收肌管和胫总神经瘤的松解镇痛治疗。射频技术结合B超技术，可弥补其不能辨别血管的不足，大大增加射频镇痛的安全性和应用范围。因为射频热凝的穿刺、加热和治疗后局部均有一定疼痛，我们主张应用镇痛药防治。镇痛后注意教育病人纠正不良姿势和加强肌肉锻炼以减少疼痛复发。在癌症病人射频镇痛的时候，医生除了应用射频技术阻断神经镇痛外,还可用射频消融技术缩小肿瘤体积，达到更明显的持久的镇痛作用。
      椎间盘纤维环或突出物的射频固縮治疗受到了医生和病人的欢迎，出现了种种射频电极的改革和发明。比如椎间盘纤维环裂缝修补整形以治疗椎间盘源性下腰痛的可弯曲的椎间盘纤维环内电极 (Intradiscal Electrothermal Therapy, IDET) 和双极水冷射频热凝电极等，是在X线监视下，通过穿刺套管针把一根柔韧导管送入到病变椎间盘，热凝使构成盘壁的胶原纤维收缩变韧，从而促进撕裂或破裂处闭合。病变处的神经末梢被烧灼，敏感性降低，疼痛传入信号阻断，疼痛缓解。由于现代的射频套针直径只有0.5-1mm，如同腰穿针般粗细，局麻下穿刺操作过程中病人基本不感觉剧痛。结合射频镇痛仪特有的辨别神经功能，我国疼痛科医生开创了椎间盘内突出物的“靶点射频”技术。治疗中将普通射频套针的针尖尽量放到突出物内或附近，热凝固定和回缩椎间盘突出物和纤维环，起到快速解除脊神经痛的同时保护了髓核，降低复发率和减轻椎间隙变窄的作用。
      一种非毁损性射频治疗神经痛的技术脉冲射频，应用间断发出的丛集性射频电流控制局部治疗温度在38℃-42℃之间。因为激发或调整了脊髓后角细胞处理的疼痛信号，改变了神经髓鞘细胞的功能和调整了中枢神经中疼痛介质含量有关，所以又称脉冲射频为射频神经调节治疗。可成功用于三叉神经痛、脊神经根性疼痛、脊神经后支疼痛和睾丸疼痛。我们在实验中发现脉冲射频可有效抑制福尔马林注射所致的急性炎症性疼痛，使脊髓后角和后根节的P物质和脑组织的β－内啡肽等镇痛物质增加，大鼠脊髓背角C—纤维诱发电位长时程反应增强。在临床中，我们应用脉冲射频于浅表神经镇痛治疗如颈和腰脊神经后支痛、不典型面痛、舌咽神经痛、三叉神经外周支痛和干性神经痛中，镇痛优良率达70%，最长维持时间超过了1年。结合椎板旁的脊神经穿刺技术，我科初步应用脉冲射频镇痛替代了需X线下进行的选择性脊神经根阻滞治疗。虽然脉冲射频与神经毁损一样疼痛容易复发，但它毕竟避免了神经毁损的弊病并且可予反复进行，至少病人不会因为皮肤麻木或异感的副作用来不断找你抱怨。脉冲射频交感神经调整发挥了到位准确，维持时间长的优点,适合星状神经节阻滞效果良好而需要长期阻滞者。由于温度低不破坏神经和血管，在颈、胸和腰交感神经阻滞上能得以广泛应用。方法是在X线前后位下确定和到达颈6、颈7横突根部或L2、L3椎体前缘，分别造影和电刺激排除误入椎管内、神经鞘内和血管内后行射频调整可避免臂丛、生殖股神经的损伤。
       综上所述，射频具有连续射频高温凝固和脉冲射频低温调整两大类模式。
一.高温热凝可用于:（1）神经毁损，治疗无法去除原因的顽固性神经痛。如三叉痛、交感神经依赖型疼痛和癌痛等。（2）非神经毁损,治疗外周神经卡压性疼痛。如椎间盘突出物和纤维环靶点热凝减轻神经受压，肌筋膜挛缩点射频热凝松解粘连疤痕，神经周围组织射频解除卡压，肿瘤射频热凝杀死瘤细胞缩小瘤体等。二.低温脉冲射频:广泛用于浅表的神经性疼痛的调整镇痛，如颈腰骶脊神经痛或脊神经后支痛,交感神经节调整治疗。为此，射频镇痛治疗技术已覆盖了从人体浅表的末梢神经瘤、肌筋膜疤痕、外周神经卡压，到深部的神经干或神经根、椎间盘、交感神经节、体内肿瘤引起的疼痛，甚至中枢部位的脊髓、卵圆孔到脑垂体和神经核团等多层面的疼痛治疗，成为疼痛科一个特有的不可缺少的有力工具。射频治疗属于穿刺性技术，非常符合微创治疗的现代医疗模式和疼痛患者的欢迎。非神经毁损射频治疗大大丰富了射频镇痛疗法的内涵和应用范畴，很好地提高了仪器的开机率和射频技术的普及度。
     综上所述, 射频镇痛技术可以从被动的毁损神经的治标疗法，转变为主动去除神经受压根源的去因治疗，以及着重调整神经传导、增加神经血流和改善组织营养的生理功能性保护治疗。让我们共同努力,改革“射频消融毁损神经”的传统观念,树立“射频镇痛保护神经”的新理念。

       卢振和 Luzhh@126.com
        广州医学院第二附属医院疼痛科
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