腰椎间盘突出症相关腰腿痛是一个常见的疾病，围绕这个主题有着许多复杂的病因。我们在诊疗中坚持使用“疼痛是神经发出了异常信号”的思路来诊断和治疗患者，努力寻找和去除疼痛的原因，将使腰腿痛的疗效得到很大的提高。
      椎间盘突出症是个慢性疾病，肌筋膜疼痛综合症是疼痛门诊中一种常与椎间盘突出症互为因果的更为常见的疾病，其常常引起神经途径上的卡压痛。椎间盘突出症的患者因长期的强迫姿势，或原有的创伤性或劳损性腰腿肌筋膜粘连性病变，容易伴有多重神经卡压痛。其特点是在坐骨神经痛的久坐久走痛的基础上，同时出现肌筋膜挛缩性的间歇痛、持续痛、夜间痛醒或起动痛，以及会伴随有神经神经支配区的阵发性针刺样、烧灼样痛等特点，并在活动后如局部敲打或痛醒后甩甩腿，起床活动一会儿麻痛能缓解。腰椎间盘突出症直接卡压致痛的神经有盘源性腰痛的窦椎神经，引起坐骨神经痛的脊神经根，出现神经病理性疼痛的腰交感神经节。容易与椎间盘突出症伴发并被忽视的外周神经卡压痛主要有：腰交感神经、脊神经后支、臀上皮神经、坐骨神经、胫神经、腓总神经、腓浅神经和腓深神经等。医师如果在术前重视并将其列入治疗计划中会很好地提高治疗效果和避免一些医患纠纷。
      窦椎神经痛：窦椎神经纤维分布在椎间盘前部和两侧部。窦椎神经多发自脊神经后支，也可发自总干，接受交感神经小支后经椎间孔返回椎管，故又名窦返神经。窦椎神经先贴行于椎间盘后面，发出升、降支沿  后纵韧带两侧上、下行，可各跨2个椎间盘，共分布至4个椎体，其横支可与对侧吻合。因椎间盘纤维环的破裂，窦椎神经末梢会随着毛细血管长入纤维环内，每当盘内压力增高时会受到刺激并引发疼痛，所以临床上出现躯干压力负荷性的下腰痛，也称为盘源性腰痛。治疗上以前用椎间盘摘除手术以消除对窦椎神经的刺激，2000年来多用穿刺性纤维环射频热凝技术可达到热凝固縮纤维环裂缝，灭活裂缝里的窦椎神经纤维，解除顽固性下腰痛。如专门用于椎间盘纤维环裂缝消融整形，治疗椎间盘源性下腰痛的，可弯曲的髓核内热凝电极和纤维环内热凝电极;现代的射频套针直径只有0.5～0.9 mm，如同12号腰椎穿刺针般粗细，穿刺操作过程中患者基本不感觉疼痛。我国疼痛科医生结合射频镇痛仪特有的辨别神经功能，开创了椎间盘内突出物的“靶点射频”技术，治疗中将射频套针的针尖尽量放到突出物内或附近，既不需要为专用电极付出昂贵的价格，又能快速解除脊神经痛，同时起  到保护了椎间盘髓核作用，不影响脊柱的生物力学。也适合我国基层医院使用。
     腰脊神经根痛：腰脊神经由前根和后根在椎间孔处汇合而成，前根和后根分别附于脊髓的前外侧沟和后外侧沟，左右对称，它们由一系列神经根丝组成。前根属运动性，后根属感觉性，较前根略粗。成年人脊髓下端平对第1腰椎体下缘，所以每条脊神经根在椎管内走行的方向和长短均不同。腰、骶、尾神经根则较长，在椎管内行程近乎垂直，它们在通过相应的椎间孔之前，围绕终丝在椎管内向下行走一段较长距离，共同形成马尾。5对腰神经都由相同序数椎骨下方的椎间孔穿出。第1～4骶神经通过同序数的骶前孔和骶后孔穿出，第5骶神经和尾神经由骶管裂孔穿出。腰神经痛是腰椎间盘后外侧型突出的主要症状，表现主要是神经根所支配区的下肢疼痛，以坐、走等椎间盘压力负荷增高为诱发因素。治疗上是根据不同程度的突出物采用针对性神经减压措施，如轻者突出物用纤维环射频热凝固縮，重度突出采用突出物内钳夹减压，椎间盘脱出者可用胶原酶溶解治疗等。
     腰交感神经痛：腰交感神经节：腰部交感神经干由L1～L5的交感神经节组成，经腰椎两侧的前方各沿同侧的腰大肌内侧行走，右侧被下腔静脉掩盖，左侧毗邻腹主动脉的外侧。腰交感神经节的数目和位置多有变异，但位于第2和第4腰椎水平的两个节比较恒定，其中L2神经节部分被腰肋内侧弓遮盖，L4神经节多位于髂内动脉之后。当腰椎间盘向椎间隙的前方或向前外方突出时，可刺激交感神经链，引发下肢凉、冷、灼热样疼痛或肿胀。如果椎间盘突出症患者伴有这些症状时，采用腰2节段为主的腰交感神经节射频治疗或乙醇毁损治疗能取得良好效果。
脊神经后支卡压痛：腰脊神经后支痛：脊神经后支是混合性的，主干很短，出椎间孔后即分为前支、后支、脊膜支和交通支。脊神经后支主干受机械牵拉刺激而产生的其末梢分布区的疼痛，后支向后行至横突间肌内侧后即分为内侧支和外侧支，内侧支紧贴关节突向后，行经腰椎副突与乳突之间的沟内，或穿过上述两突起间的切迹，也可前后向穿过横突间韧带的小孔，被连接组织固定于骨膜上。稍向下，在小关节近尾部水平，内侧支转向中间，穿过位于乳状突和副突间的小凹，分布于乳头副韧带。在韧带之外，内侧支发出分支分布于小关节、多裂肌、棘间肌和棘间韧带。内侧支有三个分支:近支围绕关节突，支配小关节上部分，内侧降支向内下支配下小关节囊的上中部分以及肌肉和皮肤，升支支配小关节的上部分，后支的外侧支支配竖脊肌但不支配小关节。由于脊神经后支细小，不同脊神经后支之间分布有重叠，所以没有明显的神经定位体征。其症状是单侧或双侧腰痛，急性期腰痛症状重，起坐、翻身、行走困难，体位改变时加重，疼痛区局限或广泛不清。慢性腰痛于活动后有所缓解，但长时间站立或久坐会加重，甚至晚上影响睡眠，可伴有臀部或大腿后外侧疼痛，并与神经皮肤分布区不一致（非根性），但一般不超过膝关节。体征: 腰部活动受限，有时腰部向某一个或两个方向运动时，可使疼痛加重。无神经定位体征。在主诉痛区的同侧依脊神经后支的走行上溯三个节段的椎体有压痛点，并向主诉疼痛区域放射。其中以关节突外侧横突根部压痛最明显。上关节突与横突根部结合处形成为内侧支阻滞和射频的靶区。腰椎间盘突出症患者容易合并有急性或慢性的脊神经后支卡压疼痛，鉴别的要点是晚上睡觉翻身时也有腰痛，脊柱旁有局部压痛牵涉痛，也可用试验性后支阻滞明确诊断。治疗原则是首先局部肌筋膜松解治疗，包括横突间肌和脊神经后支旁的脉冲射频松解治疗。顽固性疼痛也可采用后支毁损治疗。
     臀上皮神经卡压痛：臀上皮神经由腰L 1 、L 2 、L 3脊神经与后支外侧支组成。皮支至臀部在距后正中线约7 cm处穿髂嵴后部，其上方为腰背筋膜,下方为髂嵴后缘骨纤维孔道，即经“入臀点”进入臀部。入臀后在浅筋膜中走行，向外下行走分为外侧支和内侧支。外侧支分布于臀部外侧及大粗隆部皮肤，与臀部板机点一致，较粗大的内侧支距前者1～2 cm处贴髂嵴走行。臀上皮神经卡压痛可由腰臀部外伤后或椎间盘突出后局部的粗暴按摩等软组织损伤粘连所致。表现为单侧臀部疼痛，腰部屈曲或起坐时加剧，时向大腿后外侧放射。体检在患侧臀部在距中线10 cm以内的髂嵴下2.5 cm以上部位有一固定压痛点。臀上皮神经卡压痛表现为以臀痛或臀腿痛为主的症候群，在此点用局麻药注射可消除疼痛。因为位置表浅治疗方法较简单和安全，关键是术前认识该症状并给予计划性治疗。采用机械性或物理性松解神经的卡压，如电温针、射频甚至小针刀等方法均可消除疼痛。
     干性坐骨神经卡压痛：坐骨神经是混合神经，由L4、5和 S1、S2、S3前股以及S1、S2后股组成，分为胫神经与腓总神经两干。坐骨神经盆腔出口是坐骨神经穿过骨盆后壁进入臀部的一个骨纤维性管道，上自盆腔口，下至闭孔内肌上缘。即以梨状肌下缘为界，分为梨状肌下缘以上的盆腔段和以下的臀段，长2.1～3.3 cm 。前壁为上孖肌和闭孔内肌，后壁是臀大肌，内侧为坐骨结节上部及臀下血管神经，外侧为髂骨缘与梨状肌向下走行的内侧缘，相邻股骨转子窝及股骨颈。此出口的直径在扩张情况下一般不小于1.5 cm，体表投影位于坐骨结节至大粗隆顶点之间连线的中内1/3分界点向上2.5～4 cm处。居后方的梨状肌占据坐骨大孔大部分。坐骨神经卡压痛的发病可急可缓，慢性者多有间歇性。患者感臂部“环跳穴”部位疼痛及沿坐骨神经走行的放射痛，并有其所支配股后、小腿前、后及足部诸肌群的运动和小腿外侧、足底和足前部的感觉障碍，如患侧大、小腿的肌萎缩、肌无力，尤其多见于伸腿、伸趾及胫前肌的肌力减弱，甚或出现足下垂。感觉障碍可表现为感觉迟钝或过敏。同时还可出现跟腱和跖反射的减弱或消失等异常。赵定麟等报告的一组48例中，均有典型的坐骨神经放射痛，出现肌萎缩的31例，伴肌力减弱者31例，出现感觉障碍者33例。体格检查发现坐骨大孔出口部软组织压痛，下肢内旋试验痛+小腿麻木。肌电图检查提示外周神经卡压。治疗为坐骨神经出口处肌筋膜卡压点射频松解治疗，用运动电刺激2 Hz频率1.5 V电压下，针尖分别向着骶  骨、髂骨、大转子或坐骨结节的骨面方向穿刺。无肌搐继续缓慢推进针至遇骨质，有肌搐针尖寻找搐动最弱角度进针至针遇骨质。射频热凝每点射频热凝50℃、持续60 s。不能避开神经用脉冲射频，42℃持续120 s。
     股外侧皮神经痛：股外侧皮神经是一条感觉神经，由L 2～3 脊神经后支组成。从腰大肌外缘穿出，横跨髂肌至髂前上棘内侧，从髂前上棘远侧约10cm处穿出深筋膜，通过腹股沟韧带外端的骨—韧带管，水平方向急转直下进入大腿，行进在缝匠肌，支配大腿外侧上1/3和大转子远侧皮肤。其受压的“特发性”疼痛表现是大腿中、上段前外侧直到膝部的感觉异样、麻木、灼痛、过敏或麻痹，患者呈“坐立不安”。体检在髂前上棘内侧处压痛，髋过伸运动痛加剧
大腿外侧有感觉异样，触觉、痛觉、温度觉减弱，无运动障碍或肌肉萎缩。治疗上可先行髂前上棘至大腿外侧、腹股沟下方的压痛点诊断性阻滞，阳性者行松解治疗。
     胫神经痛：胫神经是坐骨神经的两个主要分支之一，支配下肢远端。胫神经自坐骨神经分出后，经腘窝中线垂直下降，经腘动脉的外侧、背面至其内侧。在腘肌下缘与腘动脉一同穿比目鱼肌腱弓深方至小腿后面，位于深、浅屈肌之间，经胫后动脉的内侧、后面至其外侧。于小腿后面下1/3，该神经位于皮肤及固有筋膜的深面，胫骨的后面。在内踝的后方，胫神经与胫后动脉一同穿过分裂韧带的深面，进入足底，成为足底内侧神经和足底外侧神经，支配足跟和内侧足底的浅感觉。胫神经可于内踝的后方受压出现后跖管综合征。表现为顽固性胫前、足部疼痛，下肢持续性疼痛，如针刺感、烧灼感、麻木感，踝内侧及足底，向足趾或近侧腓肠肌区放射。行走、站立或夜间加重，休息及抬高患肢时可以减轻。检查见内踝下方压痛，在屈伸踝关节时加重，背屈时明显，站立痛并向足底部放射。治疗上采用跟骨内上沿和内踝内下缘的支持韧带松解治疗，如用小针刀、电银质针或射频均可。
     腓总神经痛：腓总神经是坐骨神经的两个主要分支之一，较胫神经小。在腘窝上缘从坐骨神经分出，沿股二头肌内侧缘向外下，外侧为股二头肌肌腱，前内侧为腓肠肌外侧头，后方为致密的窝筋膜及髂胫束移行部。腓总神经过致密的神经沟后，在腓骨头的后外侧下行，在腓骨头颈交界部开始与腓骨骨膜相贴进入腓管。腓管是腓骨长肌纤维与腓骨颈形成的骨纤维隧道，与腓骨颈骨膜紧贴，长度为27.0mm。在小